對(duì)于頸延髓交界區(qū)的前路手術(shù)，內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)口入路是除常規(guī)前路經(jīng)口腔微創(chuàng)入路以外的另一個(gè)選擇。

該入路與傳統(tǒng)的顯微外科方法非常相似，血管神經(jīng)鞘位于工作通道兩側(cè)，內(nèi)臟結(jié)構(gòu)定位在工作通道內(nèi)側(cè)。工作套筒的前端放置于前縱韌帶上及相鄰椎體的前側(cè)緣。因此，不需要切除椎間盤(pán)即可穿過(guò)椎間隙，這在傳統(tǒng)的顯微外科手術(shù)是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。利用專(zhuān)用的配套工具，包括磨鉆、環(huán)鉆、顯微刀片、不同類(lèi)型的鉗子、鉤和雙極電凝等，可在內(nèi)窺鏡下切除突出椎間盤(pán)，必要時(shí)還可去除多余的骨贅。使用該方法，通過(guò)精細(xì)的操作和解剖，能夠顯露到椎間孔周?chē)妥倒軆?nèi)，但無(wú)法進(jìn)入椎弓根之間的區(qū)域。與脊柱其他部位相比，于頸椎前路使用內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，頸前路內(nèi)窺鏡手術(shù)能夠更有效地進(jìn)行椎管和（或）神經(jīng)根（甚至椎動(dòng)脈）減壓，且不需要行椎間盤(pán)切除、椎間融合或椎間關(guān)節(jié)成形術(shù)。

術(shù)后通常不需要引流或制動(dòng)。

手術(shù)入路和技巧與傳統(tǒng)的經(jīng)后路手術(shù)相似，但需要不同直徑的工作管道和前文提及的各類(lèi)用于前路手術(shù)的專(zhuān)用內(nèi)窺鏡器械。 Fessler等曾發(fā)表了關(guān)于25例后路顯微內(nèi)窺鏡下頸椎間孔切開(kāi)術(shù)的病例分析。

借助胸腔鏡和縱隔鏡，并使用特殊的套管和工具，脊柱手術(shù)可以在內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行或完全在內(nèi)窺鏡下開(kāi)展。例如，使用胸腔鏡技術(shù)可以對(duì)胸椎間盤(pán)突出進(jìn)行減壓術(shù)，或進(jìn)行前外側(cè)鋼板固定。1994年，Rosenthal等首次報(bào)道了采用胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行胸椎間盤(pán)切除術(shù)。視頻輔助胸腔鏡手術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域具有廣泛的適應(yīng)證。使用該技術(shù)能夠進(jìn)行神經(jīng)根、脊髓的減壓，還可以進(jìn)行椎間植骨融合內(nèi)固定、椎體切除重建和內(nèi)固定，以穩(wěn)定胸椎（圖1和圖2）。

圖1 各類(lèi)專(zhuān)用的脊柱胸腔鏡手術(shù)器械，包括用于解剖椎前組織、椎間盤(pán)和骨性結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)柄器械（Mispas TL，Aesculap）（With permission of Aesculap AG，Tuttlingen，Germany）

圖2 脊柱外科常用的胸腔內(nèi)窺鏡的手術(shù)室布局，外科醫(yī)生可以直視視頻監(jiān)控器（With permission of Aesculap AG，Tuttlingen Germany）

此入路與常規(guī)顯微外科入路相似。通過(guò)有限的黃韌帶切除進(jìn)入椎管，硬膜或神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)與顯微手術(shù)入路相似。該入路顯露椎間盤(pán)后方椎管結(jié)構(gòu)的難易程度取決于矢狀位上進(jìn)入椎板間隙的角度和手術(shù)節(jié)段。同樣地，椎弓根間的區(qū)域及對(duì)側(cè)硬膜腹側(cè)結(jié)構(gòu)難以用該技術(shù)顯露。當(dāng)椎板間窗口過(guò)小，特別是采用具有較大工作通道及較大外徑的現(xiàn)代內(nèi)窺鏡時(shí)，往往需要切除部分椎板的邊緣和（或）小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，以順利建立工作通道。內(nèi)窺鏡手術(shù)的一個(gè)明顯優(yōu)勢(shì)是能夠輕易轉(zhuǎn)換為開(kāi)放手術(shù)。

最常用的經(jīng)椎間孔入路，可用于切除突出于椎間孔周?chē)淖甸g盤(pán)組織，以及由此進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)行各種操作。此入路與人體矢狀面成60°的的夾角，在相應(yīng)椎間盤(pán)水平進(jìn)入椎間孔。患者可采用俯位或平臥位。術(shù)中的主要風(fēng)險(xiǎn)是神經(jīng)根（特別是在椎間盤(pán)高度的過(guò)度丟失時(shí)）和血管受損。為了充分顯露椎間孔，往往需要切除上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣，尤其是椎弓根短小的患者，即使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無(wú)骨贅增生，也同樣需要切除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。同時(shí)該入路只能到達(dá)腹側(cè)硬膜外區(qū)域的側(cè)面。

這是最近發(fā)展的一種方法， Ruetten等對(duì)其進(jìn)行了大量研究。使用這種入路，能夠進(jìn)入腹側(cè)硬膜外隙區(qū)域（椎弓根間的水平例外）、椎間孔與椎間孔外側(cè)區(qū)域。通常以與矢狀面呈略小于90°的角度進(jìn)入椎間孔。在冠狀面上，在關(guān)節(jié)突水平進(jìn)行皮膚穿刺?；颊呷「┡P位。與后外側(cè)入路相比，該方法可以減少關(guān)節(jié)突的遮擋，但對(duì)于椎弓根短小和椎間盤(pán)突出較大的患者，進(jìn)人椎管前方的區(qū)域仍有相當(dāng)難度。其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與后外側(cè)入路手術(shù)相似。硬膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，在上腰椎水平，腹膜后器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)也較高。因此，對(duì)于上腰椎的患者，術(shù)前需要進(jìn)行CT或MRI檢査，以明確手術(shù)節(jié)段的腹膜后解剖情況。

腹腔鏡技術(shù)使在脊柱腹側(cè)開(kāi)展各種手術(shù)成為可能。1991年， Obenchain行腹腔鏡L5~S1椎間盤(pán)切除術(shù)；1992年， Zdeblick通過(guò)腹腔鏡行L5~S1椎間融合器植入。在L4~L5與L5~S1水平，通過(guò)腹腔鏡能夠行前路椎間融合器植入。利用腹腔鏡的腹膜后技術(shù)，可行前路鋼板植入，恢復(fù)前柱的穩(wěn)定性。

脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)可以分為經(jīng)皮【圖3~圖6】，選擇性經(jīng)皮內(nèi)窺鏡頸椎減壓術(shù)（PECD）；ENDOSPINE手術(shù)套管；胸腔鏡脊柱手術(shù)——set acc.to Rosenthal；經(jīng)皮腰椎椎間孔內(nèi)窺鏡， KARL STORZ Endoskope或內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)（ EASYGO，KARLSTORZ Endoskope）。

• 含有棱鏡的主軸末端部必須避免高溫。不同制造商有各自的標(biāo)準(zhǔn)，但通常上限為65~70°C，有些制造商能達(dá)到150~200°C。

• 如果柔性內(nèi)窺鏡中的光纖受損或者過(guò)度彎曲，可造成部分光纖斷裂，導(dǎo)致內(nèi)窺鏡圖像上出現(xiàn)小黑點(diǎn)。

• 為掌握內(nèi)窺鏡技術(shù)，手術(shù)醫(yī)生需要得到系統(tǒng)的培訓(xùn)，包括尸體標(biāo)本和動(dòng)物活體培訓(xùn)，觀摩實(shí)際操作，以及在住院醫(yī)師培訓(xùn)和脊柱外科專(zhuān)科進(jìn)修中系統(tǒng)學(xué)習(xí)。