摘要：目的探討電子胃鏡介導(dǎo)下選擇不同的器械治療胃石的方法、效果及其安全性。方法在該院接受電子胃鏡檢查的34218人次中檢出胃石癥71例檢出率為0.2%），根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)钠餍?，包括五爪鉗、鼠齒鉗、異物網(wǎng)籃和圈套器等，在電子胃鏡下進(jìn)行治療，觀察其療效。結(jié)果碎石成功率為100%，平均治療時間36min。63.4%用五爪鉗直接破碎，11.3%直接用網(wǎng)籃或圈套器拖出，23.9%用異物鉗與圈套器配合破碎或拖出，其中催吐后再次胃鏡下破碎7例9.9%），次日再次破碎4例例5.6%）。術(shù)中胃黏膜因輕微機(jī)械性損傷有少量滲血，1例并發(fā)腸梗阻，無其他明顯并發(fā)癥。結(jié)論電子胃鏡下應(yīng)用適當(dāng)?shù)钠餍邓槭蛉∈侵委熚甘Y的最佳方法，操作簡便，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

進(jìn)食某種物質(zhì)后不能消化排空，積聚在胃內(nèi)逐漸形成的固體性結(jié)塊統(tǒng)稱胃石癥，在我國以食用柿子、山楂、黑棗等形成植物性胃石多見。常在食用這些食物后1周左右出現(xiàn)上腹部不適、腹痛、腹脹、噯氣，重者可致胃潰瘍、胃腸梗阻等。過去，胃石癥的治療以藥物和外科手術(shù)為主。近來，隨著胃鏡介入治療技術(shù)的發(fā)展，可在胃鏡下采用不同的介入治療手段碎石，如激光碎石、高頻電碎石、微型爆炸碎石回、特制圈套機(jī)械碎石及注射藥物碎石回等。本院自1996年1月~2006年1月在電子胃鏡下利用各種內(nèi)鏡治療器械治療胃石癥71例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：
1資料與方法

1.1資料
10年間在我院有34218人次接受電子胃鏡檢查，共檢出胃石71例（0.2%）。男37例，女34例；年齡14~79歲，平均均53.2±5.2歲）。病程最短者6d，最長10個月，2周以內(nèi)者50例例70.4%），超出2周者21例29.6%）。胃石單發(fā)者63例例88.7%），多發(fā)者8例11.3%），最多的1例8顆。其形態(tài)以球形、卵圓形為多，部分呈莖塊形或圓柱形，以胃石最大徑線計(jì)算，<5cm者35例（49.3%），5.0~6.9
cm者25例（35.2%），>7cm者11例（15.5%），最大者12cm。病前1周左右食用棗或柿子者19例（26.8%），食用山楂者19例26.8%），吃涮牛羊肉者2例2.8%），6例8.4%）無明顯原因；有胃手術(shù)史者30例42.3%）：其中畢I式胃大部切除術(shù)18例60.0%），畢IⅡ式胃大部切除術(shù)8例例26.7%），食管癌術(shù)后4例例13.3%）。合并癥：合并胃潰瘍31例（43.4%），胃癌5例（7.0%），殘胃癌4例（5.6%），食管癌3例4.2%）和十二指腸嵌頓4例（5.6%）。

1.2方法

術(shù)前5～10min口服2%利多卡因麻醉膠漿10
mL；常規(guī)電子胃鏡檢查，抽吸胃液，全面觀察并記錄上消化道異常情況。調(diào)節(jié)視野，看清胃石，根據(jù)胃石的形態(tài)、大小、硬度和位置，選擇不同的器械，包括五爪鉗、鼠齒鉗、異物網(wǎng)籃和圈套器等，由胃鏡器械通道導(dǎo)入，反復(fù)抓取、掘鑿及勒切胃石，使胃石由大變小或粉碎成小碎塊。
具體治療方法：①較軟者多為近期新形成的胃石，可直接用五爪鉗抓碎或攪碎。②對直徑<2.0cm較硬胃石，可直接用網(wǎng)籃或圈套器套住后隨內(nèi)鏡緩慢拖出。③對直徑>2.0cm者，采用五爪鉗或鼠齒鉗反復(fù)抓取胃石表面，將其表面硬殼抓碎后，再用圈套器反復(fù)圈套、勒切，或直接用圈套器反復(fù)圈套勒切，將胃石碎成1.0~2.0cm左右，直接用五爪鉗或者異物網(wǎng)籃取出，或用五爪鉗再破碎。④巨大胃石多形成時間久、質(zhì)地硬，可用方法③；碎渣較多影響視野時，則退出胃鏡后，病人多飲水再催吐，吐出碎渣后再次胃鏡下破碎；或于次日再次破碎。⑤嵌頓在十二指腸的胃石，先用網(wǎng)籃或圈套器套住或五爪鉗抓住后將胃石拖入胃腔內(nèi)，再按方法③碎石。碎石后的處理：①胃石碎渣多者由器械通道注入5%碳酸氫鈉溶液100~200mL，術(shù)后口服質(zhì)子泵抑制劑和促胃腸動力藥7d；②合并胃潰瘍者術(shù)后口服質(zhì)子泵抑制劑28d；③巨大胃石未完全破碎者需再次胃鏡檢查并破碎；④碎石后隨訪1周。

2結(jié)果
本組一次取石或碎石成功60例（84.5%），兩次碎石成功11例15.5%），碎石成功率為100%。
治療時間10~100min，平均36min。五爪鉗直接破碎45例63.4%）；直接用網(wǎng)籃或圈套器拖出8例例11.3%）；異物鉗與圈套器配合破碎或拖出17例23.9%），其中催吐后再次胃鏡下破碎7例例9.9%），次日再次破碎4例例5.6%）。
術(shù)中胃黏膜因機(jī)械性損傷可有輕微擦傷及少量滲血，無需特殊處理。1例碎石術(shù)后36h繼發(fā)腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓，服中藥大承氣湯等保守治療，第4天自糞便排出胃石而愈。無其他明顯并發(fā)癥。

3討論
胃石按其成分不同可分為植物性胃石和毛發(fā)性胃石，我國以前者多見B習(xí)。食用柿子、山楂、黑棗等極易形成植物性胃石，這些食物中含有大量鞣質(zhì)，未成熟時含量更高，還含有樹膠、果膠等。鞣質(zhì)在胃酸的作用下，與胃內(nèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合為分子較大、不溶于水的鞣酸蛋白，再與樹膠、果膠、果核、植物纖維混合在一起，形成一定硬度的胃石。本組53.6%的病人病前1周左右有食用棗、柿子和山楂史，也支持上述觀點(diǎn)。有研究指出，若在飲酒時食用這些食物更易形成植物性胃石四，胃手術(shù)后或胃輸出道狹窄也易引起植物性胃石，殘胃胃石癥占?xì)埼哥R檢人數(shù)的10.5%g，未手術(shù)胃的胃石癥占同期胃鏡檢人數(shù)的.

0.71%]。本組胃石癥的檢出率僅為同期胃鏡檢人數(shù)的0.2%，可能與地域、人們對胃鏡檢查的接受程度和胃鏡檢查的適應(yīng)證方面存在差異有關(guān)。本組42.3%的病人曾有過胃手術(shù)史，而且以畢I式胃大部切除術(shù)后多見見占60%），也證實(shí)了上述觀點(diǎn)的正確性。胃大部切除術(shù)后迷走神經(jīng)分支切斷或破壞，使胃蠕動和排空能力減弱，胃內(nèi)容物滯留時間延長，利于胃石的形成。尤其是畢I式胃大部切除術(shù)，即使無進(jìn)食柿子、黑棗、山楂等食物史，也極易形成胃石嗎。

過去對胃石往往采用手術(shù)方法取出或者口服中藥、中和胃酸、抑制胃酸及促胃動力等藥物治療。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃鏡下治療胃石已成為安全有效的方法嗎，主要有機(jī)械碎石、電力液壓碎石、激光碎石、高頻電流碎石等，結(jié)合藥物治療可徹底祛除胃石，免去手術(shù)痛苦。筆者在電子胃鏡介導(dǎo)下利用已有的非專用碎石器械，包括五爪鉗、鼠齒鉗、異物網(wǎng)籃和圈套器等，抓、撕、勒、切等方法碎石或取石，術(shù)中使用5%碳酸氫鈉溶液中和胃酸，術(shù)后口服抑酸劑及質(zhì)子泵抑制劑，降低胃內(nèi)pH值，除了避免胃石再形成外，還可促進(jìn)霖酸與蛋白質(zhì)生成的化合物分解，進(jìn)一步消散胃石；同時口服促胃動力藥，有助于粉碎后的胃石排出。

因此，獲得了100%的碎石成功率，術(shù)中僅有胃黏膜因機(jī)械性輕微擦傷及所致的少量滲血出現(xiàn)。隨訪1周，除1例碎石術(shù)后36h繼發(fā)腸梗阻外，無其他明顯并發(fā)癥。胃石形成時間短，其表層尚未形成硬殼，較松軟，用爪鉗較易粉碎。碎石后碎渣內(nèi)噴注5%碳酸氫鈉溶液，術(shù)后口服質(zhì)子泵抑制劑和促胃腸動力藥7d，阻斷胃石再形成的環(huán)節(jié)，一般不易繼發(fā)腸梗阻。胃石形成后長期滯留于胃內(nèi)，其表層往往形成堅(jiān)硬的外殼，甚至鈣化，但胃石的核心仍較疏松，尤其山楂型胃石仍容易粉碎，這類胃石占本組病例的大多數(shù)，以碎石為主。對殼硬、直徑<2cm、不易破碎的胃石，可直接用網(wǎng)籃或圈套器套住后隨內(nèi)鏡緩慢拖出，省時省力無創(chuàng)傷，但這類胃石所占比例較少。對大而硬的胃石，能以圈套器套住的先勒切成碎塊，再以五爪鉗粉碎；仍難以粉碎的則用網(wǎng)籃或圈套器套住后隨內(nèi)鏡緩慢拖出。圈套器難以套住的，先用爪鉗反復(fù)抓夾胃石的一個部位，將胃石的硬殼打開一個缺口，再如此反復(fù)，如鳥啄食，不斷擴(kuò)大缺口，以便用圈套器套住勒切。對碎渣較多，難以確定是否有大塊胃石碎片時，讓病人飲水后催吐，吐出碎渣后對大塊胃石碎塊再破碎，則不易繼發(fā)腸梗阻，但應(yīng)注意預(yù)防嗆咳窒息。催吐失敗者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，次日再次破碎，以免大塊胃石碎塊引起腸梗阻，本組1例碎石術(shù)后36h繼發(fā)腸梗阻應(yīng)引以為戒。

嵌頓于十二指腸的胃石，多較硬，與腸壁間空隙小，網(wǎng)籃或圈套器難以進(jìn)入套住、五爪鉗難以抓住或破碎四，在這種情況下，引入膽管取石的原理，將網(wǎng)籃或圈套器從胃石與腸壁間的空隙插入到胃石的肛側(cè)后打開，試探性地邊退邊收緊，回收遇有阻力就意味著胃石被套住，固定網(wǎng)籃或圈套器手柄并緩緩?fù)饫?，胃石則被拖入胃腔內(nèi)，這是完成碎石的關(guān)鍵。操作要有耐心，反復(fù)試取，幾乎都可成功。本組嵌頓于十二指腸的4例胃石均經(jīng)1h左右的努力全獲成功，使病人幸免了外科手術(shù)治療。

胃石患者40%~60%并發(fā)胃潰瘍，多為機(jī)械性損傷，且與病程長短有關(guān)。當(dāng)胃石祛除后，并發(fā)的胃潰瘍大多無需治療即可自愈呵。但是，筆者認(rèn)為對于胃石并發(fā)的較大或較深的胃潰瘍，尤其殘胃胃石并發(fā)的潰瘍應(yīng)當(dāng)給予充分的重視，進(jìn)行常規(guī)的抗?jié)冎委?，如?yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等，有利于促進(jìn)潰瘍的愈合并防止胃石的再次形成。

胃石患者除了易并發(fā)胃潰瘍外，還易并發(fā)其他上消化道疾病，在破碎胃石前要先觀察有無其他上消化道疾病并存，避免胃石破碎后碎渣過多影響觀察而漏診。

胃鏡介導(dǎo)器械碎石法的優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備簡單、方法簡便、易于掌握、安全可靠、立即見效。如果術(shù)者與助手操作熟練、配合默契，一般30min可將其完全粉碎，即使直徑較大、病程較長、外殼較硬、嵌頓的胃石，只要有耐心，根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)钠餍岛头椒ǎ?h左右亦能獲得成功，故該治療方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。