作者｜因果

來源｜醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

膽道鏡已由硬質(zhì)膽道鏡、纖維膽道鏡，發(fā)展到目前的電子膽道鏡，操控更靈活、視野更寬闊、影像更清晰；其功能也由原來的單純輔助診斷，逐步拓展到各種內(nèi)鏡下的治療，如膽道鏡下碎石、取石、膽道支架置入、膽道狹窄擴(kuò)張和切開等。

我國是膽道系統(tǒng)結(jié)石，尤其是原發(fā)性肝膽管結(jié)石高發(fā)地區(qū)，膽道鏡技術(shù)在我國各級醫(yī)院應(yīng)用廣泛。近日中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會組織國內(nèi)相關(guān)專家在實用外科雜志發(fā)表《膽道鏡臨床應(yīng)用專家共識 （2018版）》，本文整理如下。

膽道鏡應(yīng)用范圍廣泛，其最常見的用途是處理膽管結(jié)石，尤其在處理肝內(nèi)膽管結(jié)石方面具有獨特的優(yōu)勢。其診治途徑不僅包含術(shù)中膽道鏡和術(shù)后膽道鏡，還可以通過穿刺建立竇道置入膽道鏡［如經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)（PTCS）］。

另外，還可通過自然腔道（如經(jīng)口膽道鏡）進(jìn)行診治。除處理膽管結(jié)石外，膽道鏡還可檢查有無膽道內(nèi)占位性病變、膽道異物，以及對膽管狹窄進(jìn)行擴(kuò)張和切開等。

而具有以下情況者應(yīng)慎用膽道鏡診治：

建議膽道鏡診治前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查及傳染性疾病的篩查。常規(guī)行腹部超聲檢查和T管造影，必要時行肝臟CT、MRCP或膽道三維可視化模型重建。

建議術(shù)后膽道鏡檢查可以在門診或日間病房施行，必要時行全身麻醉。

建議膽道鏡操作如存在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石、操作時間長等因素應(yīng)預(yù)防性應(yīng)熊去氧膽酸類、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利膽藥物。鏡下碎石、取石解除膽道梗阻后可服用利膽藥物以促進(jìn)排凈結(jié)石碎屑。

建議開腹手術(shù)后至少6 周才可行膽道鏡診治，腹腔鏡手術(shù)后至少8 周才可行膽道鏡診治。高齡（≥70 歲）、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重糖尿病、長期應(yīng)用激素等的病人如行膽道鏡診治，須手術(shù)后至少12 周才可進(jìn)行。

肝硬化腹水、低蛋白血癥和凝血功能明顯異常者，應(yīng)盡量予以糾正后再酌情行膽道鏡檢查。急需行膽道鏡診治的病人可權(quán)衡利弊后酌情提前。

建議推薦左手持膽道鏡硬性部分，右手持軟性先端部分，通過左手拇指控制角度鈕。循腔進(jìn)鏡。避免過度彎折鏡身。液電或激光碎石時應(yīng)使碎石線或光纖頭端稍遠(yuǎn)離鏡頭。腹腔鏡術(shù)中使用膽道鏡時，宜采用一次性塑質(zhì)trocar，術(shù)中使用專業(yè)持鏡鉗，退鏡時復(fù)原角度鈕，從而避免鏡身受損。

建議經(jīng)竇道膽道鏡檢查時注水量不宜過多，建議估算進(jìn)入腸腔水量不超過3000 mL，局部沖洗時應(yīng)當(dāng)行脈沖式低壓沖洗。建議單次膽道鏡操作時間不超過2 h，兩次膽道鏡操作時間間隔5 d以上。緊急情況酌情處理。

建議膽道鏡檢查通常按先膽總管，后肝內(nèi)膽管，再膽總管的次序依次進(jìn)行。結(jié)合術(shù)前影像檢查，重點探查可疑病變膽管，“彗星征”是查找肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要征象。

建議對行膽總管切開探查術(shù)的病人，應(yīng)常規(guī)行術(shù)中膽道鏡檢查。膽道鏡檢查時應(yīng)注意保護(hù)Oddi括約肌，不建議主動將鏡身通過括約肌送入十二指腸。

建議行膽道鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)膽道占位性或隆起性病變，應(yīng)當(dāng)行活體組織檢查并盡量取到3 塊或以上組織送檢。

術(shù)中及術(shù)后膽道鏡診治過程中，發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口狹窄或膽管狹窄須解除狹窄時，目前臨床上常用的方法包括活檢鉗擴(kuò)張法、鏡身擴(kuò)張法、網(wǎng)籃取石擴(kuò)張法、狹窄切開法和球囊擴(kuò)張法等。其中球囊擴(kuò)張法最為安全有效并應(yīng)用廣泛。

建議行膽道鏡下治療膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄時，首選球囊擴(kuò)張法。

肝內(nèi)膽管結(jié)石行膽道鏡取石后的結(jié)石殘留一直是膽道鏡治療中不容忽視的問題。行膽道鏡取石完成后，應(yīng)當(dāng)通過多種檢查手段共同判斷是否有結(jié)石殘留。

膽道鏡治療膽管結(jié)石時，對于巨大結(jié)石和嵌頓結(jié)石經(jīng)常需要碎石。目前膽道鏡下碎石最常用的手段主要包括機(jī)械碎石和能量碎石，機(jī)械碎石包括網(wǎng)籃碎石、鉗夾碎石和氣壓彈道碎石。

能量碎石有液電碎石、等離子碎石、微爆破碎石等，都是在液體環(huán)境下通過高壓放電產(chǎn)生的沖擊波和空化效應(yīng)達(dá)到碎石目的，其碎石導(dǎo)線柔軟而更適合軟鏡下使用。另外，激光碎石也常用于膽道鏡下碎石，尤其是硬鏡下。

建議膽道鏡下碎石一般首選液電碎石、等離子碎石或微爆破碎石等能量碎石，也可選擇激光碎石和氣壓彈道碎石等。

PTCS是利用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（PTCD）竇道，再進(jìn)行竇道擴(kuò)張，然后通過竇道進(jìn)行膽道鏡診治。其為膽道鏡診治膽道疾病提供了除T管竇道外的另一種竇道建立方式。

目前臨床上常用的PTCS技術(shù)有分期竇道擴(kuò)張法和一期竇道擴(kuò)張法。分期擴(kuò)張法是指首先行PTCD放置８Fr引流管，之后經(jīng)分期竇道擴(kuò)張后最終更換為16Fr及以上直徑引流管，通常需要數(shù)周后再進(jìn)行膽道鏡診治。

一期竇道擴(kuò)張法是指PTCD置管后直接使用擴(kuò)張鞘管進(jìn)行竇道擴(kuò)張，一次性擴(kuò)張至目標(biāo)直徑的竇道，并利用鞘管代替竇道直接行膽道鏡診治。前者更為安全，易于推廣；后者雖節(jié)省時間但膽漏及出血風(fēng)險較高。

建議對于不能耐受手術(shù)或ERCP的膽管結(jié)石、膽管狹窄或膽道梗阻病人，可以選擇PTCS行膽道鏡下取石及其他治療。

建PTCS首選分期擴(kuò)張法建立竇道。

手術(shù)中放置的T管為術(shù)后行膽道鏡提供了通道，T管的正確放置至關(guān)重要。竇道過彎、過長或過細(xì)都會使膽道鏡診療不便或失敗。另外T管與肝外膽管的角度也會影響膽道鏡的探查范圍。

建議如術(shù)后須進(jìn)行膽道鏡診治，則術(shù)中留置T管應(yīng)根據(jù)膽管條件盡量做到“短、粗、直”，T管引出體外時應(yīng)盡量垂直肝外膽管，避免成角。

建議行膽道鏡診治后重置T管時可選擇原型號或較細(xì)T管或直管。T管脫出后應(yīng)盡快重置引流管，重置困難者，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下重置引流管。

膽道鏡診治主要并發(fā)癥包括膽道感染、膽道出血、竇道損傷等。其中感染與復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石、操作時間過長、操作過程中膽道壓力過高、術(shù)后T管引流不暢等因素相關(guān)；出血與病人凝血功能障礙、碎石不當(dāng)、擴(kuò)張撕裂、暴力取石等因素相關(guān)；竇道損傷與竇道愈合不良、盲目進(jìn)鏡、暴力取石、盲目置管等因素相關(guān)。

建議選擇恰當(dāng)診治時機(jī)、預(yù)防性應(yīng)用藥物、控制手術(shù)時間、保持視野清晰，注意膽道壓力，避免暴力或盲目操作，術(shù)后密切觀察等措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度。

膽道鏡為可重復(fù)使用器材，并直接進(jìn)入體腔內(nèi)接觸體液。使用前后應(yīng)嚴(yán)格遵循膽道鏡清洗消毒流程，達(dá)到滅菌水平，通常采用環(huán)氧乙烷熏蒸或低溫等離子滅菌。膽道鏡的漏水測試對避免膽道鏡大部分故障的發(fā)生具有重要意義。

膽道鏡使用完畢后，在洗消之前要先測漏，膽道鏡一旦漏水，應(yīng)立即停止洗消，以防對膽道鏡造成進(jìn)一步損壞。

建議膽道鏡洗消推薦使用環(huán)氧乙烷熏蒸或低溫等離子滅菌法。使用時一人一鏡。鏡子洗消前要先測漏，一旦漏水要停止洗消，聯(lián)系維修。