摘要：目的探討電子胃鏡在嬰兒上消化道疾病中的診斷和治療價(jià)值。方法對(duì)2年內(nèi)的66例嬰兒上消化道疾病胃鏡檢查資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果嬰兒上消化道疾病以反復(fù)嘔吐及上消化道出血為主要臨床表現(xiàn)。嘔吐的主要病因?yàn)橄忍煨苑屎裥杂拈T狹窄及先天性食管閉鎖；胃鏡檢查陰性的嬰兒存在胃食管反流。上消化道出血病因以糜爛性胃炎多見。嬰兒上消化道異物以非食物性異物為主。結(jié)論電子胃鏡檢查對(duì)嬰兒上消化道疾病的病因診斷及外科手術(shù)前定位有重要價(jià)值；并能進(jìn)行鏡下治療（上消化道出血鏡下止血及上消化道異物取出術(shù)等）。

嬰兒上消化道疾病臨床并不少見，其臨床表現(xiàn)較年長兒更缺乏典型性，既往由于受檢查技術(shù)限制，病因診斷相當(dāng)困難，直接導(dǎo)致部分臨床治療的試探性。隨著電子胃鏡在兒科逐步推廣應(yīng)用，為嬰兒上消化道疾病提供了簡(jiǎn)潔明確的診斷治療方法。我院自2006年5月一2008年7月共對(duì)66例嬰兒上消化道疾病進(jìn)行電子胃鏡檢查，結(jié)果分析如下。

1資料與方法

1.1對(duì)象

選擇2年內(nèi)門診及住院患兒，病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：①具有明顯消化道癥狀（嘔吐、吞咽困難）并持續(xù)1周以上；②有嘔血或黑便史；③有明確誤吞異物史或有消化道癥狀不能排除異物吞入者。

共66例，男35例，女31例；年齡2d~1歲，其中0~3個(gè)月32例，~6個(gè)月10例，~9個(gè)月14例，~1歲10例。

1.2方法

采用OLYMPUSGIF-XP260型電子胃鏡檢查，嚴(yán)格按照《小兒纖維胃鏡檢查操作常規(guī)》（試行）2l

操作。操作時(shí)行脈搏、血氧監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管給氧，均在無麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。按《小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行胃鏡診斷。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

66例嬰兒主要臨床表現(xiàn)：反復(fù)嘔吐28例，上消化道出血31例，異物史7例。

2.2胃鏡檢查結(jié)果

見表1。病變檢出率為95.24%。

3討論

嬰兒上消化道疾病在臨床上有其獨(dú)特性，1歲以內(nèi)的小兒無法確切表述癥狀，如腹痛、胃部不適、惡心、厭食、反流等，即使其父母或其他撫養(yǎng)人亦無法確切地感知，絕大多數(shù)患兒病情發(fā)展為嘔吐、嘔血（或黑便）、吞咽困難等方來就診，以上癥狀大多提示病變?cè)谏舷?。確定病因是正確治療的前提。近年小兒胃鏡檢查已在臨床普遍開展，由纖維胃鏡發(fā)展為目前的電子胃鏡，成為小兒上消化道疾病病因診斷及治療的首選。本

組資料表明，嬰兒上消化道疾病經(jīng)由電子胃鏡檢查，病變檢出率達(dá)95.24%，可見此檢查的重要性和獨(dú)特性。

3.1嘔吐病因診斷

如上所述嬰兒不能準(zhǔn)確表述癥狀，但嘔吐作為直觀臨床表現(xiàn)，經(jīng)常作為第一主訴就診。嘔吐病因復(fù)雜，如胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）、反流性食管炎、食管狹窄或閉鎖、胃炎、幽門狹窄或梗阻等。本組19例食管病變（糜爛性食管炎5例、反流性食管炎2例、食管裂孔疝1例、食管狹窄及閉鎖7例、胃食管反流4例）均有嘔吐表現(xiàn)，占28.79%。其中4例胃食管反流，胃鏡檢查未見異常，經(jīng)24h食管pH值監(jiān)測(cè)證實(shí)。

此期上消化道黏膜并無明顯病理改變，故內(nèi)鏡檢查對(duì)非糜爛性反流?。╪on-erosive reflux disease，NERD）診斷價(jià)值有限嗎。因此臨床對(duì)反復(fù)嘔吐，而胃鏡檢查陰性的嬰兒應(yīng)注意胃食管反流，選擇其他輔助檢查（如24h食管pH值監(jiān)測(cè)、腔內(nèi)多點(diǎn)阻抗監(jiān)測(cè)等）明確診斷。食管狹窄及閉鎖在嬰兒嘔吐病因中也占有一定比例，本組資料中共有7例。其中2例為食管化學(xué)性燒傷所致狹窄；余5例為先天性食管閉鎖，均為新生兒，占就診患兒的7.35%。鏡下5例均僅見食管盲端，3例見食管壁異常痿口。先天性食管閉鎖（congenital esophageal atresia，CEA）系胚胎時(shí)期食管發(fā)育過程中空泡期發(fā)生障礙引起的畸形，?？梢蚴彻軞夤荛g的分隔不全而形成氣管食管痿（tracheo-esophageal fistula，TEF），發(fā)病率約為1/5000，無性別傾向]。本組患兒通過胃鏡明確診斷，還進(jìn)一步明確了食管盲端及痿口位置，為后續(xù)手術(shù)治療創(chuàng)造了條件。本組8例為幽門狹窄及梗阻，胃鏡下可見幽門口周圍黏膜蒼白水腫，幽門口長時(shí)間呈閉合狀態(tài)，胃鏡無法通過。均同時(shí)行上腹部B超及上消化道鋇餐造影檢查，診斷先天性肥厚性幽門狹窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS）7例，占就診患兒的10.61%。先天性肥厚性幽門狹窄是嬰兒器質(zhì)性嘔吐的最常見原因之一。有報(bào)道國內(nèi)發(fā)病率約為0.01%~0.03%，占消化道畸形第3位[問，與本組資料觀察情況相符合。胃鏡能直接觀察消化道黏膜病變部位、范圍、程度，亦可觀察胃竇蠕動(dòng)情況，幽門運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、有無膽汁反流。近年國外有報(bào)道，上消化道內(nèi)鏡下幽門括約肌切開術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄7，較之傳統(tǒng)的全麻下Fredeet-Ramstedt幽門括約肌切開術(shù)或腹腔鏡下幽門括約肌切開術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低，有逐漸取代前兩者的趨勢(shì)。

3.2上消化道出血的胃鏡診斷及治療上消化道出血是兒科常見急癥之一，而急診胃鏡檢查是上消化道出血病因診斷的首選檢查治療方法。本組資料顯示，出血的病因以糜爛性胃炎多見，而非消化性潰瘍，此點(diǎn)區(qū)別于年長兒。糜爛性胃炎鏡下見糜爛灶分布范圍廣，可出現(xiàn)于食管下段、胃體部、胃竇部小彎及后壁、幽門區(qū)后壁、十二指腸球后部，但以胃體部多見。糜爛灶形狀不規(guī)則，有點(diǎn)狀、小片狀、條索狀。糜爛面表淺，部分病例可見血癡附著，另有部分病例還可見周圍的暗紅色充血區(qū)域。本組病例消化性潰瘍胃鏡直視下可見潰瘍表淺、小，以單發(fā)為主，邊緣光整，周圍有充血、水腫黏膜帶。嚴(yán)重感染（敗血癥）、休克、顱內(nèi)損傷、呼吸衰竭等應(yīng)激狀態(tài)以及使用對(duì)胃黏膜有損害的藥物均可引起急性胃黏膜糜爛國，好發(fā)于胃體部。新生兒胃酸分泌水平較低（生后1~2d新生兒胃酸分泌水平相對(duì)較高），呈高胃泌素狀態(tài)，且血中凝血活酶活性較低，任何應(yīng)激性誘因均可使胃黏膜血流紊亂，血液重新分布致使消化道黏膜缺氧缺血；血中兒茶酚胺分泌增多。胃酸分泌異常，導(dǎo)致胃黏膜屏障破壞，胃黏膜組織變性、壞死，形成糜爛，出現(xiàn)上消化道出血唄。及時(shí)行電子胃鏡檢查，既可以明確出血部位、范圍和病變程度，而且還能進(jìn)行胃鏡下噴灑止血?jiǎng)┲寡?。本組6例患兒經(jīng)應(yīng)用制酸劑保護(hù)胃黏膜，出血量仍多，經(jīng)胃鏡下局部噴灑

止血膠后出血停止。故急診胃鏡檢查、鏡下止血不失為一種行之有效的診斷、搶救措施。

3.3上消化道異物的胃鏡診斷及治療本組資料中有明確異物史的患兒7例，占就診患兒的10.29%，但胃鏡檢查時(shí)卻發(fā)現(xiàn)10例異物，占病因的11.76%。由于嬰兒誤吞異物后不能口述，故家長未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，易忽略病史，患兒常常以哭鬧、嘔吐為就診原因。異物可停留在上消化道的任何部位，其中1/3在食管，常滯留于環(huán)咽處、主動(dòng)脈弓水平、膈肌裂孔等生理性狹窄部位。本組食管異物5例，其中1例位于環(huán)咽處，1例位于主動(dòng)脈弓水平，3例位于膈肌裂孔處，另5例異物位于胃部。食物性異物僅占1例（櫻桃核），非食物性異物9例，分別為塑料玩具、戒指、耳針、扣子、筆帽、釘子（3例）、玉石掛件。

嬰兒處于生長發(fā)育期，對(duì)外界充滿好奇，喜歡抓取身邊物體放入口中且無危險(xiǎn)意識(shí)，加之嬰兒一般多以流質(zhì)及半流質(zhì)食物為主，故非食物性異物多見。本組資料中僅發(fā)現(xiàn)1例食物性異物，且該患兒同時(shí)存在食管下段狹窄。本組資料尚顯示，非金屬類異物占50%，X線檢查無法確定異物位置。通過胃鏡檢查既能明確異物類型及位置，亦可直接鉗取異物，避免了外科手術(shù)創(chuàng)傷。本組10例患兒均順利在胃鏡下直接取出異物，無一例并發(fā)癥，預(yù)后良好。因此胃鏡可作為嬰兒上消化道異物的首選檢查治療手段。

3.4嬰兒電子胃鏡檢查的耐受性和安全性胃鏡作為一項(xiàng)侵入性的檢查手段，嬰兒能否耐受及安全性問題值得關(guān)注。國外曾有研究報(bào)道小兒胃鏡檢查并發(fā)癥的發(fā)生率為0.017%，主要有心律不齊、低氧血癥、窒息、肺吸入、消化道穿孔和出血等。然而隨著電子胃鏡口徑的逐漸微型化以及操作的規(guī)范化，上述并發(fā)癥已極為少見。本組患兒均配合良好，成功進(jìn)鏡，僅有部分患兒出現(xiàn)一過性心率加快及血氧飽和度降低，完成檢查后無一例并發(fā)癥，與國內(nèi)楊淑梅等]觀察結(jié)果相一致。近年國內(nèi)外相繼報(bào)道采用異丙酚靜脈麻醉下行小兒胃鏡檢查4.19，小嬰兒由于各器官發(fā)育相對(duì)不成熟，麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)較大，況且在家長協(xié)助下配合程度明顯好于年長兒，尤其是新生兒吞咽反射不成熟，故一般不主張麻醉鎮(zhèn)靜。本組患兒均在無麻醉狀態(tài)下順利完成操作。當(dāng)然，有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，一旦出現(xiàn)異常變化立即停止進(jìn)鏡；同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧，降低